Клиническая картина заворота желудка типична, хотя и не лишена некоторой вариабельности. Как правило, первые признаки появляются либо в процессе поедания корма, либо в бли-жайшие часы после этого. В большин-стве случаев заболевшее животное бы-стро проглатывает большое количество корма, после чего его ведут на прогул-ку. Однако бывают случаи, когда заво-рот происходит натощак и в совершенно спокойной обстановке. Первым сим-птомом обычно является беспокойство животного и многократная рвота. Рвот-ные массы вначале представляют собой только что съеденный корм, затем пе-нистая слюна. Появляется жажда и вся выпитая вода с белой пеной тотчас из-вергается наружу. Типичным признаком заворота желудка является быстрое, на глазах, увеличение объема живота, осо-бенно его эпигастральной части. Живот приобретает бочкообразную форму, брюшные стенки напряжены, перкуто-рый звук громкий тимпанический. Со-бака принимает вынужденную позу - стоит с широко расставленными конеч-ностями, спина сгорблена, голова опу-щена, часто наблюдается слюнотечение.
Иногда вначале вздутый живот опадает, состояние животного несколь-ко улучшается, но это совершенно не свидетельствует о том, что угроза мино-вала и животное в лечении не нуждает-ся.
С течением времени собака сла-беет, ложится. Пульс, вначале частый, напряженный, становится слабым, мяг-ким. Слизистые оболочки бледнеют, у них появляется серый оттенок. При на-давливании на десну остается длительно неисчезающее белое пятно. Тоны серд-ца слабеют, появляются шумы. Смерть наступает через несколько часов при развернутой картине торпидной фазы шока. Необходимо отметить, что пе-реполнения вен в каудальной части тела, которое могло бы свидетельст-вовать о существенном затруднении кровотока в каудальной полой вене вследствие сдавления ее растянутым желудком, мы не наблюдали.
Диагностика заворота желудка в большинстве случаев несложна. Даже эрудированные владельцы крупных собак зачастую обращаются к врачу с самостоятельно поставленным диагнозом. Однако не всегда все обстоит так просто.
Требуется дополнительное обследование не только для подтвер-ждения клинического диагноза, но и для его объективизации. Этим требованиям в наибольшей степени удовлетворяет рентгенография. Изучая рентгенограм-мы, сделанные в различных положени-ях, мы пришли к выводу, что снимки лежащего на боку животного верти-кально идущим от аппарата лучом ди-агностического значения не имеют и такая укладка применяться не должна. Кроме и без этого известного увеличе-ния желудка и повышенной его пневма-тизации, информации такие снимки не содержат.
При рентгенографии животное должно стоять на четырех конечностях или поддерживаться в аналогичном по-ложении владельцами. Кассета формата не менее 30х40 см располагается с од-ной стороны тела, рентгеновская, труб-ка с другой. Рентгеновский луч прохо-дит горизонтально. С какой стороны расположить кассету, с какой трубку, значения не имеет, так как желудок за-полняет все подреберья. На снимке должна запечатлеться часть туловища от области верхушки сердца и каудаль-ней; и от тел позвонков и вентральнее сколько поместится на кассете. При та-кой рентгенографии выявляются сле-дующие симптомы заворота желудка:
- Значительное увеличение объ-ема желудка;
- В нижней; части органа кон-статируется затемнение, в верхней час-ти просветление. По площади затемне-ние и просветление приблизительно равны;
- Граница светлого и темного полей горизонтальная, то есть опреде-ляется большой уровень жидкости;
- В большинстве случаев выяв-ляется два уровня жидкости, разные по высоте и протяженности. Объясняется этот феномен тем, что на фоне вздутого тела желудка видна растянутая газами антральная часть желудка.
Рентгенография позволяет на-дежно дифференцировать заворот же-лудка от очень на него похожего остро-го расширения. При остром расширении в большинстве случаев содержимого в желудке мало и площадь газового пузы-ря значительно превышает площадь за-темнения в нижней части желудка. Ино-гда видна правильно расположенная и даже перистальтирующая антральная часть.
Часто предлагаемым дополни-тельным дифференциально-диагно-стическим приемом является зондиро-вание желудка, так как при завороте пищевод перекрывается и проведение зонда в желудок становится не возмож-ным, тогда как при остром расширении зонд проходит свободно и выводится большое количество газов. Однако ди-агностическая ценность этого приема весьма сомнительна. При обтурации грудной части пищевода перед диа-фрагмой зонд так не войдет в желудок, а в случае разрыва диафрагмы при заво-роте зонд проходит свободно. Все же, если врач решил произвести зондирова-ние, необходимо учесть, что собаки все-гда активно сопротивляются попыткам введения инородных тел через естест-венные отверстия, а применение наси-лия может спровоцировать развитие нежелательных вегетативных реакций у и без того ослабленного животного. Мы считаем допустимым проведение зон-дирования только после проведения комплекса реанимационных мероприя-тий и обеспечения фармакологической защиты, в частности, введения живот-ному атропина и седативных средств.
При установлении бесспорного диагноза необходимо подробное озна-комление владельца животного с тем, что случилось с его собакой, какое тре-буется лечение и какой прогноз в прин-ципе и в данном конкретном случае. Так как значительная часть заболевших и даже своевременно прооперированных животных, несмотря на самое интен-сивное послеоперационное лечение, по-гибает, у врача и владельца не должно быть иллюзий на счет вероятности вы-живания собаки. Вообще предваритель-ный прогноз тем хуже, чем старше жи-вотное и больше время от реального на-чала заболевания, ведь в тех случаях, когда заворот произошел в отсутствие хозяина, точное время может быть и не-известно. Большое значение имеет и преморбидное состояние собаки, функ-циональные возможности жизненно важных органов. До владельца должна быть доведена вся информация о диаг-нозе и прогнозе с тем, что бы он сам мог принять решение о лечении или усып-лении животного. В случае принятия решения о лечении необходимо проин-формировать его о возможных затратах, ведь они могут быть значительными даже по себестоимости.
Лечение заворота желудка воз-можно только хирургическим путем.
При поступлении животного в клинику мероприятия проводятся в следующей последовательности:
- Сбор анамнеза по установлен-ной схеме. Выясняется, когда точно появились первые признаки заболева-ния, что этому предшествовало непо-средственно. Какие признаки были вна-чале, как изменялась картина, как и кто пытался лечить животное, какой был результат лечения. Были ли аналогич-ные приступы раньше, как лечили. Учи-тывают породу животного, его возраст.
- Обследование животного - ос-мотр, пальпация и перкуссия живота, исследование пульса, осмотр слизистых, аускультация области груди и брюши-ны.
- Рентгенография в положении стоя и изучение рентгенограмм.
- Оценка результатов обследо-вания по совокупности. Установление диагноза.
- Беседа с владельцем животно-го. Принятие им решения о дальней шей судьбе животного.
Приступая к лечению, нельзя забывать, что для того, чтобы поправить-ся, больной, прежде всего, должен ос-таться в живых. При завороте желудка это особенно актуально. При поступле-нии собака всегда находится в состоя-нии шока различной степени. Основной причиной шока, на наш взгляд, является импульсация из скрученных нервов, прекратить которую можно лишь репо-нировав желудок, но без предваритель-ного восстановления дыхания, кровооб-ращения и обеспечения нейровегета-тивной защиты хирургическая агрессия может оказаться непереносимой для на-ходящегося в тяжелом состоянии орга-низма. По этому любым манипуляциям должна предшествовать премедикация. Внутримышечно вводится атропин и нейролептик по выбору. В самых тяже-лых случаях препараты вводятся внут-ривенно.
При наступлении седации животное укладывают на правый бок на операционный стол.
После инфильтрационной анестезии приблизительно на середине ле-вого подреберья производится пункция желудка достаточно длинной и толстой иглой. Газы эвакуируются. По мере опорожнения положение желудка мо-жет меняться, а игла может выйти из его просвета, пункцию приходится повто-рять. Уменьшение объема желудка при-водит к прекращению давления на диа-фрагму и дыхание значительно улучша-ется, уменьшается или проходит цианоз. Одновременно с эвакуацией газов жи-вотному вводит аналептики и анальге-тики по симптоматике. Устанавливается система для капельного внутривенного введение жидкостей. На наш взгляд по-мимо вливания кристаллоидных раство-ров весьма желательно введение реопо-лиглюкина, для улучшения реологиче-ских свойств крови и растворов, содер-жащих бикарбонат для уменьшения ацидоза. Одновременно с введением жидкостей производится новокаиновая блокада трех последних межреберных нервов и готовится операционное поле - выбривается шерсть в левом подреберье в виде вытянутого ромба. При наступ-лении стабилизации состояния живот-ного осуществляем наркоз и приступаем к операции. В нашей клинике в послед-ние 7 лет применяется доступ к желудку через левое подреберье вдоль реберной дуги, отступя от нее на 2-3 см. Рассека-ется кожа, подкожный мускул, фасция. Наружный косой мускул рассекается по ходу разреза поперек волокон. Кровото-чащие сосуды захватываются и легиру-ются кетгутом. Внутренний косой мус-кул рассекается по ходу волокон. Обна-жается поперечный мускул живота, в котором проходят нервы и сосуды брюшной стенки. Его и сращенную с ним брюшину рассекают по направле-нию разреза. Сосуды легируют, не за-хватывая в лигатуру нервы.
Вскрытие брюшной полости производится очень осторожно из-за реальной опасности рассечения истон-ченной стенки желудка. После вскрытия брюшной полости необходимо сориен-тироваться. В рану предлежит антраль-ная часть желудка, укрытая сальником. В сальнике прорывается небольшое от-верстие, в котором на стенку желудка накладывается Z-образный шов. Узел завязывается, но не затягивается. Под-тянув за лигатуру стенку желудка в ра-ну, через середину шва втыкается тол-стая игла с надетой на нее длинной трубкой, чтобы исключить загрязнение брюшной полости содержимым желуд-ка. Эвакуации газов способствуют дав-лением на желудок введенной в брюш-ную полости рукой, после чего игла из-влекается, а шов завязывается. В ре-зультате объем желудка значительно уменьшается и появляется возможность манипулирования в брюшной полости. Продвигая руку в направлении диа-фрагмы, нащупывают привратник. Смещая его в вентральном, то есть вле-во, направлении, обычно удается дос-тичь пищевода и частично освободить его от давления печеночно-двенадцатиперстной связкой. Помощ-ник в это время через рот проводи тол-стый зонд, который при достижении диафрагмального участка пищевода хо-рошо пальпируется. Направляя конец зонда через диафрагму и стенку пище-вода, пальцами удается завести зонд в желудок и эвакуировать содержимое. Так как обычно содержимым оказыва-ется газ и жидкая каша, последователь-ным заливанием теплой воды в желудок и отведением содержимого сифоном удается желудок не только опорожнить, но и промыть.
Опорожнение желудка делает возможной его репозицию. Учитывая вовлечение в патологический процесс при завороте желудка нервных образо-ваний, и возможность развития нежела-тельных вегетативных реакций, репози-ции предшествует новокаиновая блока-да: через длинную иглу раствор ново-каина, вводится под серозу пищевода и вокруг чревного ствола. Учитывая, что желудок всегда заворачивается слева направо и по часовой стрелке, если смотреть в рану, репозиция производит-ся в обратном направлении до возвра-щения органам правильного положения.
Привратник рукой заводится слева направо через вентральную сто-рону, а тело желудка извлекается справа налево из-под позвоночника. После ре-позиции желудка из брюшной полости извлекается селезенка. Так как при за-вороте в ней депонируется кровь, про-изводится осторожный массаж, в ре-зультате чего селезенка уменьшается, а показатели гемодинамики улучшаются. Селезенка возвращается в брюшную полость. В тех случаях, когда сосуды селезенки препятствуют репозиции же-лудка, а так же при их разрыве произво-дится спленэктомия, при этом перевя-зываются сосуды по возможности близ-ко к селезенке для уменьшения наруше-ний кровообращения в стенке желудка. Другим источником кровотечения могут быть короткие желудочные артерии и вены, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Для их обнаруже-ния фундальную часть желудка шпате-лем смещают вентрально, становится видимым разрыв диафрагмально-желудочной и желудочно-селезеночной связки, кровоточащие сосуды где они и перевязываются.
Зачастую после репозиции ока-зывается, что кровообращение в крити-ческой зоне желудка пострадало. Фун-дальная часть и дорсальная часть кар-дии имеют багровый или даже черный цвет. Очень темное окрашивание тка-ней, кровоизлияния, странгуляционная борозда на пищеводе и разрыв желу-дочно-селезеночной связки с короткими желудочными артериями делают про-гноз в отношении жизнеспособности фундальной части желудка безнадеж-ным. К сожалению попытки резекции некротизированной части пока заканчи-вались смертью либо на столе, либо в ближайшие дни после операции, хотя сама резекция не представляет сложно-сти в техническом отношении. В тех же случаях, когда обкладывание желудка теплыми влажными салфетками приво-дит к появлению пульсации артерий, можно надеяться на сохранение жизне-способности тканей в области дна.
Если содержимым желудка яв-ляются крупные куски, которые не из-влекаются при помощи зонда, произво-дят гастротомию в наиболее доступном месте, опорожняют желудок ковшом, рану закрывают двух рядным швом и после этого репонируют желудок.
После репозиции желудка при-ступают к его фиксации. Реберную дугу приподнимают брюшным зеркалом, же-лудок оттесняют вентрально. Для пре-дотвращения ротации органа произво-дится укорочение диафрагмально-желудочной связки непрерывным швом. Начинают шить вблизи пищевода, за-хватывая в шов брюшину левой ножки диафрагмы, связку и серозу по большой кривизне фундальной части желудка. Заканчивая наложение шва, подхваты-вают и желудочно-селезеночную связку, фиксируя селезенку в дорсальной части брюшной полости.
Так как заворот желудка по на-шим представлениям начинается с дис-локации привратника, считаем необхо-димым оперативное предотвращение его смещения. Для этого брюшное зер-кало смещают вентральный угол разре-за. Отыскивают серповидную связку печени в эпигастральной части белой линии. Совмещают ее с краниальной поверхностью антральной и пилориче-ской частей желудка и фиксируют здесь серо-серозным швом.
После фиксации желудка рану брюшной стенки закрывают послойно, мышечные слои непрерывными кетгу-товыми швами. У короткошерстных со-бак кожную рану закрываем не обыч-ным узловатым швом, а внутрикожным монофильным материалом.
В послеоперационном периоде проводится активная инфузионная те-рапия, голодная диета до восстановле-ния перистальтики. Требуется антибак-териальная терапия, а так же симптома-тические средства по показаниям. Весь-ма желательно пребывание собаки в стационаре с круглосуточным наблюде-нием и лечением, что заметно повышает выживаемость.
В заключение позвольте акцен-тировать ваше внимание на достоинст-вах изложенной методики диагностики и лечения заворота желудка.
Прежде всего, это высокая дос-товерность и объективность рентгено-графии. Выявляемые характерные при-знаки заворота желудка позволяют на-дежно дифференцировать его от других похожих заболеваний. Интенсивная и целенаправленная предоперационная подготовка делает возможным опера-тивное лечение даже животных, состоя-ние которых при поступлении в клини-ку оценивалось как крайне тяжелое. Правое боковое положение в предопе-рационном периоде и во время опера-ции полностью исключает тяжелые, часто смертельные постуральные реак-ции, возникающие в спинном положе-нии, в связи с чем укладывание собаки на спину мы считаем большой ошибкой. В боковом положении животного лево-сторонний паракостальный доступ к желудку является наиболее удобным. При вскрытии брюшной полости в рану предлежит антральная часть желудка и привратник, эвакуация газов из которых значительно облегчает дальнейшие ма-нипуляции и прежде всего зондовое опорожнение дна и тела желудка. При таком доступе становится возможной новокаиновая блокада нервов желудка, после которой репозиция желудка уже не вызывает нежелательные реакции. Наконец, левосторонний доступ позво-ляет надежно зафиксировать желудок в правильном положении практически без ограничения его физиологической под-вижности. Применяя описанную техни-ку, мы не наблюдали повторные заворо-ты желудка у оперированных живот-ных.
Какие либо нарушения желудоч-ного пищеварения так же не отмеча-лись.
Изложенное позволяет рекомен-довать используемую в нашей клинике методику течения заворота желудка для практического применения.
В завершение данной работы мне приятно поблагодарить Лещова Сергея Александровича за любезно предоставленную помощь в создании иллюстративного материала.
|
